Soy corredor de seguros médicos desde hace más de una década y cada día leo más historias de «terror» que se publican en internet sobre compañías de seguros médicos que no pagan las reclamaciones, se niegan a cubrir enfermedades específicas y que no reembolsan los servicios médicos a los profesionales de la salud. Por desgracia, las compañías de seguros se mueven por los beneficios, no por las personas (aunque necesitan a las personas para obtener beneficios). Si la compañía de seguros puede encontrar una razón legal para no pagar un siniestro, lo más probable es que la encuentre, y usted, el consumidor, saldrá perjudicado. Sin embargo, lo que la mayoría de la gente no sabe es que hay muy pocas lagunas en una póliza de seguros que den a la aseguradora una ventaja injusta sobre el consumidor. De hecho, las compañías de seguros hacen todo lo posible por detallar las limitaciones de su cobertura dando a los asegurados 10 días (un periodo de 10 días de revisión gratuita) para revisar su póliza. Por desgracia, la mayoría de las personas guardan sus tarjetas de seguro en la cartera y la póliza en un cajón o un archivador durante los 10 días de revisión gratuita y no suelen sacarla para leerla hasta que reciben una carta de «denegación» de la compañía de seguros.
La mayoría de las personas que contratan su propio seguro médico confían en que el agente de seguros que vende la póliza les explique la cobertura y las prestaciones del plan. En este caso, no suelen conocer a fondo su plan y únicamente podrán hablarte acerca de lo que pagan en primas y cuánto tienen que pagar por el deducible.
Para muchos consumidores, adquirir una póliza de seguro médico por su cuenta puede ser una empresa enorme. Adquirir una póliza de seguro médico no es como comprar un coche, en el sentido de que el comprador sabe que el motor y la transmisión son de serie y que los elevalunas eléctricos son opcionales. Un plan de seguro médico es mucho más ambiguo y, a menudo, resulta muy difícil para el consumidor determinar qué tipo de cobertura es estándar y qué otras prestaciones son opcionales. En mi opinión, ésta es la razón principal por la que la mayoría de los asegurados no se dan cuenta de que no tienen cobertura para un tratamiento médico concreto hasta que reciben una elevada factura del hospital en la que se les comunica que «se han denegado las prestaciones».
Seguro que todos nos quejamos de las compañías de seguros, pero sabemos que sirven para un «mal necesario». Y, aunque la compra de un seguro médico puede ser una tarea frustrante, desalentadora y lenta, hay ciertas cosas que usted puede hacer como consumidor para asegurarse de que está comprando el tipo de cobertura de seguro médico que realmente necesita, a un precio justo.
Al tratar con propietarios de pequeñas empresas y con el mercado de autónomos, he llegado a la conclusión de que a la gente le resulta extremadamente difícil distinguir entre el tipo de cobertura de seguro médico que quieren y las prestaciones que realmente necesitan. Recientemente, he leído varios comentarios en diferentes blogs que abogan por planes de salud que ofrecen una cobertura del 100% (sin franquicia y sin coaseguro) y, aunque estoy de acuerdo en que ese tipo de planes tienen un gran atractivo de cara a la galería, puedo decirles por experiencia personal que esos planes no son para todo el mundo. ¿Ofrecen los planes de salud del 100% más tranquilidad al asegurado? Seguramente. Pero, ¿es un plan de seguro médico al 100% algo que la mayoría de los consumidores necesitan realmente? Probablemente no. En mi opinión profesional, cuando se adquiere un plan de seguro médico, hay que lograr un equilibrio entre cuatro variables importantes: deseos, necesidades, riesgo y precio. Igual que haría si estuviera comparando opciones para un coche nuevo, tiene que sopesar todas estas variables antes de gastar su dinero. Si goza de buena salud, no toma medicamentos y rara vez va al médico, ¿realmente necesita un plan del 100% con un copago de 5 dólares por los medicamentos recetados si le cuesta 300 dólares más al mes?
Valore si merece la pena pagar 200 dólares más al mes por tener una franquicia de 250 dólares y un copago de 20 dólares por medicamentos de marca y 10 por medicamentos genéricos. O, si por el contrario, merece la pena un plan 80/20 con una franquicia de 2 500 dólares que también ofrece un copago de 20 dólares por medicamentos de marca y 10 por medicamentos genéricos después de pagar una vez al año una franquicia de 100 dólares por medicamentos. ¿No le ofrecería el plan 80/20 una cobertura adecuada? Seguro que preferiría guardar esos 200 dólares adicionales (2 400 dólares al año) en su cuenta bancaria, por si acaso tuviera que pagar su franquicia de 2 500 dólares o comprar una receta de Amoxicilina de 12. ¿No es más sensato guardar el dinero que tanto le ha costado ganar que pagar primas más altas a una compañía de seguros?
Sí, hay muchas formas de quedarse con más dinero del que normalmente daría a una compañía de seguros en forma de primas mensuales más altas. Por ejemplo, el gobierno anima a los consumidores a comprar una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés) cualificados como planes de salud con deducible alto (PHDH) para que tengan más control sobre cómo se gastan su dinero. Los consumidores que adquieren un PHDH cualificado con HSA pueden ahorrar dinero extra cada año en una cuenta que devenga intereses, de modo que pueden utilizar ese dinero para pagar gastos médicos de su bolsillo. Incluso los procedimientos que normalmente no cubren las compañías de seguros, como la cirugía ocular Lasik, la ortodoncia y las medicinas alternativas, son deducibles al 100%. Si ese año no se producen siniestros, el dinero depositado en la HSA con impuestos diferidos puede transferirse al año siguiente y obtener un tipo de interés aún mayor. Si no se producen siniestros significativos durante varios años (como suele ocurrir), el asegurado acaba creando una cuenta considerable que disfruta de ventajas fiscales similares a las de una cuenta de ahorro tradicional. La mayoría de las administradoras de HSA ofrecen ahora miles de fondos de inversión libres de cargas a los que transferir sus fondos, de modo que puede ganar potencialmente un tipo de interés aún mayor.
Según mi experiencia, creo que las personas que compran su plan de salud basándose en sus deseos y no en sus necesidades son las que se sienten más defraudadas o estafadas por su compañía de seguros y/o su agente de seguros. De hecho, escucho comentarios casi idénticos de la mayoría de los empresarios con los que hablo. Comentarios como: «tengo que dirigir mi negocio, ¡no tengo tiempo para estar enfermo!», «creo que he ido al médico dos veces en los últimos cinco años» y «¡mi compañía de seguros no para de subirme las tarifas y ni siquiera uso mi seguro!». Como empresario, entiendo su frustración. Entonces, ¿existe una fórmula sencilla que todo el mundo pueda seguir para facilitar la contratación de un seguro médico? Sí. Conviértase en un consumidor INFORMADO.
Cada vez que me pongo en contacto con un posible cliente o llamo a uno de mis clientes de referencia, le hago un puñado de preguntas específicas que se relacionan directamente con la póliza que esa persona en particular tiene actualmente en su cajón o archivador. Ya sabes, la póliza que compraron para protegerse de tener que declararse en quiebra debido a una deuda médica. Esa póliza que compró para cubrir ese trasplante de órganos de 500.000 dólares que le salvaría la vida o esos 40 tratamientos de quimioterapia a los que podría tener que someterse si le diagnostican cáncer.
Entonces, ¿qué cree que ocurre casi el 100 % de las veces cuando hago a estas personas preguntas BÁSICAS sobre su póliza de seguro médico? No conocen las respuestas. La siguiente es una lista de diez preguntas que hago con frecuencia a un posible cliente de un seguro de salud. Veamos cuántas puede contestar USTED sin mirar su póliza.
1. ¿Con qué compañía de seguros está asegurado y cuál es el nombre de su plan de seguro médico? Por ejemplo, Blue Cross Blue Shield-«Basic Blue».
2. ¿Cuál es su franquicia por año natural? ¿tendría que pagar una franquicia distinta por cada miembro de la familia si todos enfermaran al mismo tiempo? Por ejemplo, la mayoría de los planes de salud tienen una franquicia anual por persona, por ejemplo, 250, 500, 1 000 o 2 500 dólares. Sin embargo, algunos planes sólo le exigirán que pague una franquicia máxima por dos personas al año, aunque todos los miembros de su familia necesitaran atención médica extensa.
3. ¿Cuál es su porcentaje de coseguro y en qué cantidad de dinero (stop loss) se basa? Por ejemplo, un buen plan con cobertura 80/20 significa que usted paga el 20 % de una cantidad determinada. Este importe en dólares también se conoce como «stop loss» y puede variar en función del tipo de póliza que contrate. Las pérdidas máximas pueden ser tan bajas como 5 000 o 10 000 dólares o tan altas como 20 000 dólares. Incluso hay algunas pólizas en el mercado que NO tienen ninguna cantidad de pérdida máxima.
4. ¿Cuál es su gasto máximo al año? Por ejemplo, todas las franquicias más todos los porcentajes de coaseguro más todas las tarifas de acceso aplicables u otros cargos.
5. ¿Cuál es la prestación máxima vitalicia que pagará la compañía de seguros si usted cae gravemente enfermo y tiene su plan algún máximo o tope por enfermedad? Por ejemplo, algunos planes pueden tener un máximo vitalicio de 5 millones de dólares, pero pueden tener un límite máximo de prestación de 100 000 dólares por enfermedad. Esto significa que tendría que desarrollar muchas enfermedades potencialmente mortales separadas y no relacionadas que cuesten 100 000 dólares o menos para tener derecho a una cobertura vitalicia de 5 millones de dólares.
6. ¿Es su plan un plan programado? Es decir, ¿paga sólo una determinada cantidad por una lista específica de procedimientos? Por ejemplo, Mega Life & Health & Midwest National Life, avalados por la National Association of the Self-Employed, N.A.S.E. es conocida por avalar planes programados.
7. ¿Tiene su plan copagos médicos y está limitado a un determinado número de visitas médicas de copago al año? Por ejemplo, muchos planes tienen un límite de veces que puede ir al médico al año por un copago y, muy a menudo, el límite es de 2 a 4 visitas.
8. ¿Ofrece su plan cobertura de medicamentos recetados? y, en caso afirmativo, ¿paga usted un copago por sus recetas o tiene que abonar una franquicia separada para medicamentos antes de recibir cualquier prestación y/o sólo tiene una tarjeta de descuento para medicamentos recetados? Hoy en día, muchos planes no ofrecen opciones de copago y sólo le proporcionan una tarjeta de descuento para recetas que le ofrece un descuento del 10-20 % en todos los medicamentos recetados.
9. En caso afirmativo, ¿cuál es el máximo que pagará su plan si necesita un trasplante de órganos? Por ejemplo, algunos planes sólo pagan una prestación máxima de 100 000 dólares por trasplante de órganos para un procedimiento que en realidad cuesta entre 350 000 y 500 000 dólares y este máximo de 100 000 puede incluir también el reembolso de los caros medicamentos antirrechazo que deben tomarse después de un trasplante. Si este es el caso, es probable que tenga que pagar de su bolsillo todos los medicamentos antirrechazo.
10. ¿Tiene que pagar una franquicia o «cuota de acceso» distinta por cada ingreso hospitalario o por cada visita a urgencias? (Por ejemplo, algunos planes, como el plan «CoreMed» de Assurant Health, tienen una cuota de admisión hospitalaria de 750 dólares que se paga por separado durante los 3 primeros días de hospitalización. Esta cuota se añade a la franquicia de su plan. Además, muchos planes tienen «límites» de prestaciones o «cuotas de acceso» para servicios ambulatorios, como fisioterapia, logopedia, quimioterapia, radioterapia, etc. Los «topes» de prestaciones pueden ser de tan sólo 500 dólares por cada tratamiento ambulatorio, lo que le deja una factura por el saldo restante. Las cuotas de acceso son cuotas adicionales que se pagan por tratamiento. Por ejemplo, por cada tratamiento ambulatorio de quimioterapia, es posible que tenga que pagar una cuota de acceso de 250 dólares por tratamiento. Así, por 40 tratamientos de quimioterapia, tendría que pagar 40 x 250 = 10 000 dólares. Una vez más, estas cuotas se cobrarían además de la franquicia de su plan.
Ahora que ha leído la lista de preguntas que hago a un posible cliente de un seguro médico, pregúntese cuántas ha podido contestar. Si no ha podido responder a las diez preguntas, no se desanime. Eso no significa que no sea un consumidor inteligente. Puede que sólo signifique que ha tratado con un mal agente de seguros. ¿Cómo puede saber si ha tratado con un mal agente de seguros? Porque un buen agente de seguros se habría tomado el tiempo necesario para ayudarle a comprender realmente las prestaciones de su seguro. Un buen agente dedica tiempo a hacerle preguntas para entender sus necesidades de seguro. Un gran agente recomienda planes de salud basados en las cuatro variables: deseos, necesidades, riesgo y precio. Un gran agente le da suficiente información para sopesar todas sus opciones, de modo que pueda tomar una decisión de compra con conocimiento de causa. Y, por último, un gran agente vela por SUS intereses y NO por los de la compañía de seguros.
Entonces, ¿cómo saber si tiene un gran agente? Fácil, si ha sido capaz de responder a las 10 preguntas sin mirar su póliza de seguro médico, tiene un gran agente. Si fue capaz de responder a la mayoría de las preguntas, es posible que tenga un buen agente. Sin embargo, si sólo pudo responder a unas pocas preguntas, lo más probable es que tenga un mal agente. Los agentes de seguros no son diferentes de cualquier otro profesional. Hay algunos agentes de seguros que realmente se preocupan por los clientes con los que trabajan, y hay otros agentes que evitan responder a las preguntas y esquivan las llamadas telefónicas de los clientes cuando se les deja un mensaje sobre siniestros impagados o tarifas de seguros de salud que se disparan.
Recuerde que contratar un seguro médico es tan importante como comprar una casa o un coche, si no más. Así que no tenga miedo de hacer muchas preguntas a su agente de seguros para asegurarse de que entiende lo que cubre y lo que no cubre su plan de salud. Si no se siente cómodo con el tipo de cobertura que le sugiere su agente o si cree que el precio es demasiado alto, pregúntele si puede seleccionar otro plan para que pueda hacer una comparación antes de comprarlo. Y, lo que es más importante, lea toda la letra pequeña del folleto de su plan de salud y, cuando reciba su póliza, tómese el tiempo necesario para leerla durante el periodo de 10 días de revisión gratuita.
Si no entiende algo o no está seguro de qué significa realmente el asterisco (*) que aparece junto a la descripción de la prestación en lo que respecta a su cobertura, llame a su agente o póngase en contacto con la compañía de seguros para pedir más aclaraciones.
Además, tómese su tiempo para realizar sus propias averiguaciones. Por ejemplo, si investiga sobre MEGA Life and Health o la compañía de seguros Midwest National Life, avalada por la Asociación Nacional de Trabajadores Autónomos (NASE), descubrirá que se han presentado 14 demandas colectivas contra estas compañías desde 1995. Así que pregúntese: ¿Es ésta una compañía en la que confiaría para que pagara mis reclamaciones de seguro médico?
Además, averigüe si su agente es un agente «cautivo» o un corredor de seguros. Los agentes «cautivos» sólo pueden ofrecer los productos de UNA compañía de seguros. Los agentes independientes o los corredores de seguros pueden ofrecerle distintos planes de seguros de muchas compañías de seguros diferentes. Un agente «cautivo» puede recomendarle un plan de salud que no se ajuste exactamente a sus necesidades porque es el único que puede venderle. Un agente independiente o un corredor de seguros suele poder ofrecerle una variedad de productos de seguros diferentes de muchas compañías de calidad y, a menudo, puede personalizar un plan para satisfacer sus necesidades de seguro y su presupuesto específicos.
A lo largo de los años, he desarrollado relaciones sólidas y de confianza con mis clientes gracias a mi experiencia en seguros y al nivel de servicio personal que presto. Esta es una de las principales razones por las que no recomiendo la compra de seguros de salud en internet. En mi opinión, hay demasiadas variables que no suelen tenerse en cuenta. Creo firmemente que la compra de un seguro de salud requiere el nivel de experiencia y atención personal que sólo un profesional de los seguros puede proporcionar. Y, puesto que no cuesta ni un céntimo más contratar su seguro de salud a través de un agente o corredor, mi consejo sería que utilizara eBay y Amazon para sus compras menos importantes y que recurriera a un agente o corredor independiente informado, ético y de buena reputación para una de las compras más importantes que hará jamás, su póliza de seguro de salud.
Por último, si tiene alguna duda sobre una compañía de seguros, póngase en contacto con el departamento de seguros de su estado ANTES de comprar su póliza. El departamento de seguros de su estado puede decirle si la compañía de seguros está registrada en su estado y también puede decirle si ha habido alguna queja contra esa compañía que haya sido presentada por titulares de pólizas. Si sospecha que su agente está intentando venderle una póliza de seguro fraudulenta (por ejemplo, que tiene que afiliarse a un sindicato para tener derecho a la cobertura) o no está siendo honesto con usted, el departamento de seguros de su estado también puede comprobar si su agente está autorizado y si se ha tomado alguna medida disciplinaria contra él.
